Op zoek naar daders

Het continue streven naar perfectie is een belangrijk element van lean. Het begint vaak met het erkennen van fouten. Niet zo: “Ach ja, vergissen is menselijk” of, “Hé sukkel, kun je niet beter opletten?!”, maar door samen op zoek te gaan naar de oorzaak, met als doel herhaling te voorkomen.

In de praktijk, en dat valt me de laatste tijd erg op, zijn we vaak op zoek naar iemand die we de schuld kunnen geven. Als er een (bijna)ramp afspeelt zijn journalisten er als de kippen bij om naar de dader te zoeken.

Stel een vliegtuig landt per ongeluk op het verkeerde vliegveld. Nu lezen we in de tweede regel van het krantenbericht: “De piloten zijn geschorst”. Maar ik vraag me af: Waarom wist de piloot niet waar hij vloog? Waarom gaf de toren geen waarschuwing? Waarom hebben ze geen GPS zoals in mijn auto? Waarom worden de piloten direct als daders gezien?

Hoe graag had ik eens gelezen: “De passagiers en de piloten zijn ter plaatse opgevangen. Er zal door de luchtvaartautoriteit een onderzoek worden gestart waarbij de beide piloten deel uitmaken van het verbeterteam.”